EHPAD & virage domicile — ratio personnel ≥0,8 ETP/résident, +30 % salaires soignants, CSV sur dividendes lucratifs, virage domicile +200 000 places HAD/SSIAD, assurance dépendance par référendum, transparence ehpad.gouv.fr

Diagnostic

Le système EHPAD français est à bout de souffle

Selon DREES, CNSA, Cour des comptes 2024, rapport Castanet (2022) :

• 7 500 EHPAD hébergent ~600 000 résidents (sur 1,5 M de personnes âgées dépendantes — 60 % vivent encore à domicile, souvent sans soutien adapté).
• Coût pour les résidents : 2 200 €/mois en EHPAD public, 3 500 €/mois en EHPAD privé lucratif (jusqu'à 5 000 €+ à Paris). Pension moyenne : 1 500 €/mois → reste à charge famille 700-2 000 €/mois.
• Financement public total : ~14 Md€/an (Sécu santé + ASH + APA part EHPAD), ~30 Md€/an si on inclut le privé et le reste à charge des familles.
• Espérance de vie moyenne en EHPAD : 18 mois seulement (entrée tardive, vers 84-85 ans).

Répartition du parc — une singularité française

La France a 2 à 5 fois plus d'EHPAD lucratifs que ses voisins. Le secteur est dominé par 3 acteurs : Emeis (ex-Orpea), Korian, DomusVi — adossés à des fonds d'investissement, avec marges nettes pré-scandale de 8-15 %.

La crise structurelle documentée

• Scandale Orpea 2022 (livre Castanet « Les Fossoyeurs ») : maltraitance documentée, rationnement nourriture, sous-effectifs systématiques, gestion industrielle au détriment du soin pour générer des dividendes.
• Sous-effectifs chroniques : ratio personnel/résident 0,6 ETP en France vs 1,0 Allemagne, 1,2 Danemark, 1,5 Suède (recommandation OMS : 0,8 minimum).
• Taux de vacance personnel : 25-30 % de postes non pourvus dans le privé lucratif.
• Salaires aides-soignants : ~1 500-1 700 € net (vs 2 200-2 800 € en Allemagne/Suède) → désaffection chronique.
• Sous-recours APA : ~30 % des personnes éligibles n'en font pas la demande.
• Vieillissement démographique : +500 000 places nécessaires d'ici 2035. Sans réforme, +20 Md€/an supplémentaires à terme.

Les modèles internationaux à suivre

• Danemark (depuis 1987) : suppression des EHPAD classiques, remplacés par des « plejehjem » (habitats individuels avec personnel sur place 24/24). 75 % maintien à domicile (vs 60 % France).
• Pays-Bas — Buurtzorg (depuis 2007) : auto-organisation des infirmiers en équipes de 10-12 sans hiérarchie intermédiaire. Coût moyen -30 % vs modèle français, qualité supérieure (OMS).
• Allemagne — Pflegeversicherung (depuis 1995) : assurance dépendance obligatoire, cotisation 3,4 % du salaire, 80 Md€/an de financement dédié pérenne.
• Japon — Long-Term Care Insurance (depuis 2000) : cotisation obligatoire à partir de 40 ans, ~80 % de soins en maintien à domicile.

• Décret en Conseil d'État : tout EHPAD (public, associatif, lucratif) doit atteindre un ratio 0,8 ETP/résident minimum d'ici 2030 (progressif sur 5 ans : 0,65 an 1, 0,70 an 2, 0,75 an 3, 0,80 an 5).
• Contrôle ARS : audit annuel obligatoire, sanctions financières en cas de non-conformité (modèle Inspection Générale des Affaires Sociales — IGAS — renforcée).
• Sanctions : amende administrative jusqu'à 5 % du chiffre d'affaires annuel, suspension d'agrément en cas de récidive grave.
• Financement public proportionné : tarification ARS revalorisée pour permettre aux EHPAD publics et associatifs de tenir le ratio (~3 Md€/an supplémentaires en fin de montée en charge).

Axe B — +30 % salaires aides-soignants/AMP EHPAD + formation accélérée

• Revalorisation salariale +30 % sur 5 ans pour les aides-soignants, AMP (Aides Médico-Psychologiques), et auxiliaires de vie sociale en EHPAD : ~+500 €/mois net en cible.
• Formation accélérée : ~50 000 nouveaux soignants formés en 5 ans via les CFA spécialisés.
• VAE renforcée : 30 000 auxiliaires de vie sans diplôme actuellement → passage au diplôme d'État via Validation des Acquis de l'Expérience accélérée (financée à 100 %).
• Attractivité : fin de la vacance 25-30 % attendue à 5 ans.

Axe C — Contribution Solidarité Vieillissement (CSV) sur dividendes EHPAD lucratifs

Tout EHPAD lucratif (et sa maison-mère) qui verse des dividendes à ses actionnaires reverse à l'État une part progressive :

Champ d'application : groupes EHPAD lucratifs (Emeis ex-Orpea, Korian, DomusVi et filiales), holdings de fonds d'investissement détenant ces groupes (incluant les remontées via Luxembourg, Pays-Bas — pas d'évasion possible via paradis fiscaux européens).

Affectation : 100 % des recettes CSV alimentent un Fonds d'Investissement Qualité EHPAD (FIQE) géré par la CNSA, dédié exclusivement à :

• Modernisation des EHPAD publics et associatifs (rénovation, équipement)
• Formation des aides-soignants et auxiliaires de vie
• Soutien au virage domicile (HAD, SSIAD)
• Subventions à l'innovation qualité (modèles Buurtzorg, plejehjem)

Trois voies d'exonération vertueuse (jusqu'à -50 % du taux CSV) :

1. Voie Qualité (-30 %) : ratio personnel/résident ≥ 0,8 ETP atteint, audit qualité annuel par tiers indépendant, satisfaction résidents ≥ 7,5/10
2. Voie Réinvestissement (-30 %) : ≥ 80 % du résultat net réinvesti dans les EHPAD (formation, locaux, équipement, hausse salariale), audit comptable indépendant
3. Voie Transparence (-10 %) : publication intégrale annuelle prix par chambre / marges / effectifs / rotation personnel sur ehpad.gouv.fr en open data

Cumul plafonné à -50 %. Un EHPAD vertueux paie 15 % au lieu de 30-70 %. Cohérent avec la philosophie de la Mesure Subventions remboursables aux entreprises.

Axe D — Virage domicile massif (modèle Buurtzorg + danois)

Objectif : maintien à domicile 60 % → 70 % en 5 ans (~+150 000 personnes maintenues à domicile vs placement EHPAD).

• +200 000 places HAD/SSIAD sur 5 ans :
  • 100 000 places HAD (Hospitalisation à Domicile) supplémentaires
  • 100 000 places SSIAD (Service de Soins Infirmiers à Domicile) supplémentaires
• Importation du modèle Buurtzorg : équipes auto-organisées de 10-12 infirmiers sans hiérarchie intermédiaire, périmètre géographique limité, contrat avec ARS. Programme pilote de 200 équipes en 5 ans.
• Habitat inclusif (alternative intermédiaire) : 50 000 places créées (résidences autonomie modernisées, habitats partagés intergénérationnels).
• Aide à l'aménagement domicile : cohérence avec Mesure ADU volet logement adapté (15 000 € de subvention par bénéficiaire N3-N5).

Effet attendu : ~150 000 placements EHPAD évités à 5 ans = ~3 Md€/an d'économies (le domicile coûte 10 k€/an, l'EHPAD 30 k€/an pour la collectivité en moyenne).

Axe E — Clause encadrée de renationalisation déclenchable

• Procédure exceptionnelle : en cas de maltraitance grave caractérisée dans une chaîne EHPAD lucrative (modèle Orpea / critères Castanet), avec défaillance des sanctions classiques (CSV, amendes, sanctions ARS), le Conseil d'État peut, sur saisine motivée du ministre de la Santé, autoriser une reprise publique de tout ou partie des établissements concernés.
• Compensation : valeur de marché des actifs (modèle nationalisation 1981 mais sans surcompensation), versée aux actionnaires sur 7 ans.
• Gouvernance post-reprise : intégration dans la Caisse des Dépôts ou EPIC dédié, mission de service public, transition vers le secteur associatif si pertinent.
• Non automatique : c'est une clause d'urgence activable uniquement après échec des sanctions structurelles, pas une menace permanente.

Axe F — Transparence absolue ehpad.gouv.fr

• Plateforme publique nationale : tous les EHPAD (public, associatif, lucratif) publient annuellement :
  • Prix par chambre (de base, premium, médicalisée)
  • Marges nettes (lucratifs uniquement)
  • Ratio personnel effectif (ETP/résident)
  • Taux de rotation du personnel
  • Score de satisfaction résidents (enquête annuelle indépendante)
  • Audits ARS de l'année
• Comparateur multi-critères : familles peuvent comparer 7 500 EHPAD selon prix, distance, qualité, taux d'occupation, listes d'attente.
• Sanctions de non-publication : amende de 100 k€/an, suspension d'agrément en cas de récidive.

Axe G — Assurance Dépendance Obligatoire à auto-enrollment (soumise à référendum)

Principe : option individuelle avec auto-enrollment et opt-out actif, pas d'imposition pure.

• Cotisation modulée selon âge d'entrée dans le dispositif, alignée sur le bonus Carrière précoce (mesure E1 retraites) qui récompense ceux qui commencent tôt :
  • 16-17 ans (apprentissage, lycée pro, alternance précoce) : 1 % du salaire brut
  • 18-25 ans (entrée vie active standard) : 2 % du salaire brut
  • 26-40 ans (rejoint plus tard) : 3 %
  • 41-55 ans (rejoint tard) : 5 %
  • > 55 ans : 8 % ou refus
• Auto-enrollment : cotisation activée par défaut à 18 ans, opt-out actif possible par démarche signée (engagement écrit de prise en charge personnelle en cas de dépendance).
• Accès aux EHPAD selon cotisation :
  • Cotisant : accès garanti EHPAD public/associatif, qualité de soins assurée par les axes A-F
  • Non-cotisant aisé (patrimoine + retraite > 2 SMIC) : aucun accès public/associatif, EHPAD privé lucratif à ses frais uniquement
  • Non-cotisant 1-2 SMIC : accès EHPAD public standard mais reste à charge majoré ×1,5
  • Non-cotisant en grande précarité (< 1 SMIC, cas ASU) : accès EHPAD public minimal garanti au titre de la dignité humaine
• Adoption : soumission à référendum national en an 2 du quinquennat.
  • Question : « Approuvez-vous la mise en place d'une assurance dépendance auto-souscrite (2 % du salaire brut, opt-out possible) garantissant l'accès à un EHPAD public ou associatif en cas de perte d'autonomie ? »
  • Si OUI à 50 %+ : entrée en vigueur an 3, applicable à toute personne entrant en vie active à partir de cette date.
  • Si NON : statu quo, financement reste sur l'impôt général + CSV + cotisations existantes.

Recettes attendues si adoption : ~12-15 Md€/an de cotisations en régime de croisière (taux d'adhésion 85 % via auto-enrollment, modèle UK Pensions Act), affectées intégralement à la CNSA pour le financement EHPAD/domicile.

Articulation programmatique avec les autres mesures

• Mesure ADU : ADU finance le maintien à domicile en N3-N5, EHPAD est l'option si maintien impossible.
• Mesure Aidants familiaux : AAF + congé indemnisé pour les proches.
• Mesure Subventions remboursables aux entreprises : même logique CSV sur dividendes.
• Mesure Démocratie directe à la suisse : assurance dépendance soumise à référendum.
• Mesure Refondation du système de santé : intégration médico-sociale.
• Mesure Petite enfance 0-6 ans : symétrie 1 000 premiers jours / derniers 1 000 jours, attention aux deux extrémités de la vie.

Public cible

Directement concernés :

• ~600 000 résidents EHPAD actuels + ~150 000 personnes par an entrant en EHPAD : qualité de soins transformée par les ratios et salaires
• ~900 000 familles ayant un proche en EHPAD : transparence des prix et qualité
• ~400 000 aides-soignants et AMP : revalorisation salariale +30 %
• ~150 000 personnes/an bénéficiaires du virage domicile (HAD, SSIAD, habitat inclusif)
• ~3 grands groupes EHPAD lucratifs (Emeis, Korian, DomusVi) + leurs holdings : CSV sur dividendes

Bénéficiaires indirects :

• Toute la société française via le vieillissement démographique : 1 personne sur 5 aura plus de 75 ans en 2040
• Le tissu médico-social local (~2 500 associations gestionnaires d'EHPAD)
• Les aidants familiaux (~10 millions de Français) via le virage domicile et l'AAF

Concernés par les contraintes :

• Actionnaires des chaînes EHPAD lucratives (CSV sur dividendes)
• Salariés ayant fait opt-out de l'assurance dépendance (accès EHPAD restreint en cas de besoin)

Financement

Coût brut sur 5 ans : ~30 Md€

• Ratio personnel ≥0,8 ETP (tarification ARS revalorisée pour EHPAD publics/associatifs) : ~12 Md€ cumulés
• Revalorisation +30 % salaires aides-soignants/AMP + formation 50 000 nouveaux soignants : ~8 Md€ cumulés
• Virage domicile (+200 000 places HAD/SSIAD + habitat inclusif + 200 équipes Buurtzorg pilote) : ~6 Md€ cumulés
• Plateforme ehpad.gouv.fr + audits ARS renforcés : ~500 M€
• Mise en place assurance dépendance (si référendum OUI an 2) : ~500 M€
• Coordination, contrôles, communication : ~3 Md€

Recettes / économies sur 5 ans : ~25 Md€

• Recettes CSV sur dividendes EHPAD lucratifs (~80 M€/an en cible) : ~300 M€ cumulés
• Économies virage domicile (~3 Md€/an d'évitements EHPAD à partir de l'an 3) : ~9 Md€ cumulés
• Recettes assurance dépendance (si OUI référendum, montée en charge à partir an 3) : ~15 Md€ cumulés sur 5 ans (régime cible ~12-15 Md€/an dès an 7)
• Économies indirectes (moins de scandales, contentieux, urgences hospitalières) : ~500 M€

Solde net sur 5 ans : ~+5 Md€ (investissement net, fortement compensé par virage domicile + recettes assurance dépendance si adoptée).

ROI long terme :

• Si l'assurance dépendance est adoptée par référendum : financement pérenne du vieillissement (économie ~+15 Md€/an à 10 ans pour le budget général)
• Qualité de prise en charge alignée sur les meilleurs systèmes mondiaux (Suède, Allemagne, Danemark)
• Fin du modèle Orpea : l'incitation à la maltraitance pour générer des dividendes disparaît mécaniquement
• Effet maintien à domicile : libération de ressources publiques pour d'autres priorités

Financement : couvert partiellement par les recettes CSV + virage domicile + assurance dépendance (si OUI). Le reste est absorbé par l'excédent structurel du programme.

Calendrier

• An 1. Adoption loi cadre EHPAD. Décret ratio 0,65 ETP/résident an 1. Démarrage revalorisation salariale (1ʳᵉ tranche +15 %). Mise en service ehpad.gouv.fr en bêta. Préparation du référendum assurance dépendance (campagne d'information). Démarrage formation 10 000 nouveaux soignants. Lancement CSV sur dividendes lucratifs (premier exercice).
• An 2. Référendum national assurance dépendance. Ratio 0,70 ETP atteint. Salaire +30 % cumulé. Premiers 50 nouveaux EHPAD ARS audités sous le nouveau standard. Plateforme ehpad.gouv.fr en service complet (publication obligatoire des données par tous les EHPAD). 40 000 places HAD/SSIAD cumulées.
• An 3. Si OUI référendum : assurance dépendance entre en vigueur (auto-enrollment, opt-out, cotisations selon âge). Premières recettes assurance dépendance (~2 Md€). Ratio 0,75 ETP. 100 000 places HAD/SSIAD cumulées. Premier bilan CSV sur dividendes (recettes ~80 M€/an).
• An 4. Évaluation Cour des comptes. Ratio 0,78 ETP. Maintien à domicile 65 % atteint (objectif intermédiaire). Premiers exemples de voies d'exonération CSV choisies par les EHPAD lucratifs (mesure de l'effet vertueux). Recettes assurance dépendance ~5 Md€/an.
• An 5. Régime cible : ratio 0,8 ETP/résident généralisé, +30 % salaires effectif, +200 000 places HAD/SSIAD, maintien à domicile 70 %, transparence absolue ehpad.gouv.fr, assurance dépendance ~8-10 Md€/an de recettes. Bilan public complet : taux de satisfaction des résidents et familles, indicateurs qualité, fin documentée du sous-effectif.

Indicateurs de succès

• Ratio personnel/résident effectif (objectif : 0,6 → 0,8 ETP en an 5).
• Taux de vacance de postes en EHPAD lucratifs (objectif : 25-30 % → <10 % en an 5 grâce aux salaires revalorisés).
• Taux de maintien à domicile (objectif : 60 % → 70 % en an 5).
• Nombre de places HAD/SSIAD créées (objectif : +200 000 en 5 ans).
• Recettes CSV sur dividendes EHPAD lucratifs (objectif : ~80 M€/an régime cible).
• Recettes assurance dépendance (si OUI référendum) : ~12-15 Md€/an à 10 ans.
• Taux d'adhésion à l'assurance dépendance (si OUI référendum) : objectif ≥85 % via auto-enrollment.
• Score qualité moyen des EHPAD (enquête nationale annuelle, modèle satisfaction patient hospitalier).
• Nombre de saisines du Conseil d'État pour clause de renationalisation (objectif : zéro idéalement, signe que les sanctions classiques fonctionnent).

Sources

• Victor Castanet — « Les Fossoyeurs » (Fayard, 2022) — Investigation de référence sur le scandale Orpea et les dérives du modèle EHPAD lucratif français.
• Cour des comptes — Rapport sur les EHPAD et les politiques de l'autonomie
• DREES — Données EHPAD, soins de longue durée et personnes âgées dépendantes
• CNSA — Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie, rapports annuels
• Pays-Bas — Buurtzorg, modèle d'auto-organisation des soins infirmiers à domicile
• Danemark — Plejehjem (habitats individuels pour personnes âgées), modèle depuis 1987
• Allemagne — Pflegeversicherung (assurance dépendance, depuis 1995)
• Japon — Long-Term Care Insurance Act (depuis 2000)
• Suisse — Confédération, modèle de référendum LAMal 1996 — Référence du référendum confirmatif d'assurance santé/dépendance.